Un nuevo artículo – publicado en un suplemento especial del número de febrero de Diabetes Care por un gran experto en el campo emergente de la cirugía para la diabetes – apunta al intestino delgado como el posible emplazamiento de los mecanismos críticos del desarrollo de la diabetes.

El autor del estudio, el Dr. Francesco Rubino del Hospital Presbiteriano de Nueva York/ Centro Médico Weill Cornell, presenta evidencias científicas en los mecanismos de control de la diabetes tras la cirugía. Los estudios clínicos han mostrado que el procedimiento que simplemente restringe el tamaño del estómago (es decir, bandeo gástrico) mejora la diabetes sólo induciendo una pérdida de peso masiva. Al estudiar la diabetes en animales, el Dr. Rubino fue el primero en proporcionar evidencias científicas de que la operación de bypass gastrointestinal que implica una reasignación de la ruta del tracto gastrointestinal (es decir, bypass gástrico) puede causar la remisión de la diabetes independientemente de cualquier peso perdido, e incluso en sujetos que no son obesos.

“Constestando a la pregunta de cómo funciona la cirugía para la diabetes, podemos estar contestando a la pregunta de cómo trabaja la propia diabetes”, dice el Dr. Rubino que es profesor del Departamento de Cirugía del Colegio Médico Weill Cornell y Jefe de Cirugía metabólica gastrointestinal en el Presbiteriano de Nueva York/Weill Cornell.

Investigaciones previas del Dr. Rubino han demostrado que el mecanismo primario por el cual el procedimiento de bypass gástrico controla la diabetes depende específicamente del bypass de la parte alta del intestino delgado – el duodeno y el yeyuno. Este es un hallazgo clave que podría indicar los orígenes de la diabetes.

“Cuando hacemos el bypass del duodeno y el yeyuno, estamos evitando lo que podría ser el origen del problema”, dice el Dr. Rubino, que dirige el Centro de Cirugía para la Diabetes del Presbiteriano de Nueva York/Weill Cornell.

De hecho, cada vez se ha vuelto más evidente que el importante papel que desempeña el tracto gastrointestinal en la regulación de la energía, y que muchas hormonas intestinales están involucradas en la regulación del metabolismo del azúcar. “No sorprendería a nadie que la alteración quirúrgica de la anatomía intestinal afecta a los mecanismos que regulan los niveles de azúcar en sangre, que finalmente influyen en la diabetes”, dice el Dr. Rubino.

Aunque otras operaciones gastrointestinales podrían curar la diabetes como un efecto de cambios que mejoran los niveles de azúcar en sangre, los hallazgos de la investigación del Dr. Rubino en animales demuestran que los procedimientos basados en un bypass de la parte alta del intestino podrían funcionar invertiendo la regulación anormal de la glucosa sanguínea.

De hecho, el bypass de la parte alta del intestino delgado no mejora la capacidad del cuerpo para regular los niveles de azúcar en sangre. “Cuando lo realizamos en sujetos que no eran diabéticos, el bypass de la parte alta del intestino incluso podría perjudicar a los mecanismos que regulan los niveles de glucosa en sangre”, dice el Dr.Rubino. En una destacada comparación, cuando el paso de nutrientes es desviado por la parte alta del intestino de los pacientes diabéticos, la diabetes se resuelve.

Esto, comenta, implica que la parte alta del intestino de los pacientes diabéticos podría ser el lugar donde se produce una señal anormal, causando, o al menos favoreciendo, el desarrollo de la enfermedad.

Cómo exactamente permanece disfuncional la parte alta del intestino es algo aún por verse. El Dr. Rubino propone una original explicación conocida en la comunidad científica como la “teoría anti-incretina”.

Las incretinas son hormonas gastrointestinales, producidas en respuesta al tránsito de nutrientes, que estimulan la producción de insulina. Dado que un exceso de insulina puede determinar la hipoglucemia (niveles extremadamente bajos de azúcar en sangre) – un estado amenazador para la vida – el Dr. Rubino especula que el cuerpo tiene un mecanismo contrarregulatorio (o mecanismo “anti-incretina”), activado por el mismo paso de los nutrientes a través de la parte alta del intestino. El segundo mecanismo actuaría disminuyendo tanto la secreción como la acción de la insulina.

En pacientes sanos, un equilibrio correcto entre los factores de la incretina y la anti-incretina mantienen en excursión normal los niveles de sangre en el torrente sanguíneo”, explica. “En algunos individuos, el duodeno y el yeyuno podrían estar produciendo demasiada anti-incretina, reduciendo de este modo la secreción de insulina y bloqueando la acción de la misma, dando como resultado final la diabetes Tipo 2”.

Efectivamente, en la diabetes Tipo 2, las células son resistentes a la acción de la insulina (“insulino-resistencia”), mientras que el páncreas es incapaz de producir suficiente insulina para superar la resistencia.

Tras los procedimientos de bypass gastrointestinal, la exclusión de la parte alta del intestino delgado del tránsito de los nutrientes podría compensar la producción anormal de anti-incretina, y de este modo da como resultado la remisión de la diabetes.

A fin de mejorar la comprensión de este mecanismo, y ayudar a que los potenciales beneficios de la cirugía para la diabetes estén más ampliamente disponibles, el Dr. Rubino demanda que se dé prioridad a la investigación en la cirugía para la diabetes. “Más allá de investigar los mecanismos moleculares exactos de la diabetes, el control quirúrgico de la diabetes y el papel desempeñado por el intestino en la enfermedad podrían aproximarnos a la causa de la diabetes”.

Hoy en día, a la mayoría de pacientes con diabetes no se les ofrece la opción de la cirugía, y la cirugía bariátrica sólo se recomienda para los que tienen obesidad grave (un índice de masa corporal, o IMC, mayor de 35).

“Ha quedado claro, sin embargo, que el punto límite del IMC no puede ser usado para determinar quién es un candidato ideal para el tratamiento quirúrgico de diabetes”, dice el Dr. Rubino.

“De hecho, hay cada vez más evidencias de que la cirugía para la diabetes puede ser efectiva incluso para pacientes que sólo son ligeramente obesos o sólo con sobrepeso. Por eso, los ensayos clínicos sobre este campo son una prioridad para permitirnos comparar a la cirugía para la diabetes con otras opciones de tratamientos en el intento de entender cuándo los beneficios de la cirugía son mayores que sus riesgos. Las directrices clínicas para la cirugía para la diabetes desde luego que serán diferentes de las de cirugía bariátrica, y no estaría basada en los niveles de IMC”, anota.

“La lección que hemos aprendido con la cirugía para la diabetes es que la diabetes no siempre es una enfermedad crónica e implacable, donde el único objetivo de un posible tratamiento es el control de la hiperglucemia y la minimización del riesgo de complicaciones. La cirugía gastrointestinal ofrece la posibilidad de completar la remisión de la enfermedad. Éste es un gran cambio en la forma de considerar los objetivos de tratamiento en la diabetes. No tiene precedentes en la historia de la enfermedad”, añade el Dr. Rubino.

La diabetes Tipo 2, que cuenta con entre el 90 y 95 por ciento de todos los casos de diabetes, es una creciente epidemia que aflige a más de 200 millones de personas en todo el mundo.

En una época en la que la diabetes se desarrolla como una epidemia mundial, el Dr. Rubino dice que se hallar nuevas estrategias de tratamiento es una carrera contra el tiempo. “En este punto, perder la oportunidad que la cirugía ofrece no es una opción”.

Artículo publicado por Ciencia Kanija